出産育児一時金の受領委任払いに係る委任状
平成 年 月 日
広尾町長 様
申請者(世帯主)
住所
氏名 印
電話番号
私は、広尾町国民健康保険の出産育児一時金の受領の権限を、下記「※同意書」欄に記載の医療機関等に委任したいので申請します。
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被保険者番号 |
広尾 |
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出産した被保険者氏名 |
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出産育児一時金 ① |
300,000 円 |
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受領を委任する出産育児一時金の金額 ② |
円 |
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申請者(世帯主)への支払額 ①－② |
円 |
＃ 添付書類
広尾町国民健康保険出産育児一時金支給申請書
出産に要した費用の内訳が記載された請求書の写し
※ 同意書 (医療機関等記入欄)
広尾町国民健康保険の出産育児一時金の受領委任払いに同意しますので、受領委任を受けた出産育児一時金を下記の振込先金融機関に振り込み願います。
平成 年 月 日
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医療機関等の住所 |
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医療機関等の名称 |
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医療機関等の代表者氏名 |
印 |
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電話番号 |
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※ 振込先金融機関
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銀行 金庫 組合 農協 |
本店 支店 出張所 |
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預金種別 |
普通 当座 |
口座番号 |
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口座名義人 |
(フリガナ) |
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出産育児一時金受領委任払い支給決定通知書
広住発
平成 年 月 日
申請者(世帯主)
様
広尾町長
平成 年 月 日付けで申請のあった出産育児一時金の受領委任払いを、次のとおり決定したので通知します。
「申請者(世帯主)への支払額①－②」がある場合は、出産育児一時金支給申請書に記載された方法により支払います。
記
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被保険者番号 |
広尾 |
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出産した被保険者氏名 |
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出産育児一時金 ① |
300,000 円 |
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受領委任払い出産育児一時金の金額 ② |
円 |
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申請者(世帯主)への支払額 ①－② |
円 |
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申請者(世帯主)への支払(振込)予定日 |
平成 年 月 日 |
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受領委任払い医療機関等の住所 |
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受領委任払い医療機関等の名称 |
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受領委任払い医療機関等の代表者氏名 |
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出産育児一時金受領委任払い不支給決定通知書
広住発
平成 年 月 日
申請者(世帯主)
様
広尾町長
平成 年 月 日付けで申請のあった出産育児一時金の受領委任払いについては、次の理由により不支給と決定したので通知します。
記
不支給と決定した理由
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出産育児一時金受領委任払い支給(不支給)通知書
広住発
平成 年 月 日
様
広尾町長
下記申請者から、平成 年 月 日付けで申請のあった出産育児一時金の受領委任払いを、次のとおり支給する(支給しない)ことに決定したので通知します。
記
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申請者の住所 |
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申請者の氏名 |
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被保険者番号 |
広尾 |
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出産した被保険者氏名 |
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出産した年月日 |
平成 年 月 日 |
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受領委任払いによる出産育児一時金の金額 |
円 |
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※ 振込先金融機関 |
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銀行 金庫 組合 農協 |
本店 支店 出張所 |
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預金種別 |
普通 当座 |
口座番号 |
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口座名義人 |
(フリガナ) |
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出産育児一時金の振込予定日 |
平成 年 月 日 |
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※ (不支給の場合) 不支給と決定した理由
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