広尾町国民健康保険条例施行規則

○広尾町国民健康保険条例施行規則昭和46年12月1日規則第10号 (趣旨) 第1条　広尾町国民健康保険については、法令及び広尾町国民健康保険条例(昭和34年条例第1号)又は別に定めがあるもののほか、この規則で定めるところによる。 (広尾町国民健康保険運営協議会) 第2条　広尾町国民健康保険運営協議会(以下「協議会」という。)の運営に関し、必要な事項を定めるものとする。 (協議会の任務) 第3条　協議会は、次に掲げる事項につき、町長の諮問に応じて答申するものとする。 (1)　一部負担金の負担割合に関すること。 (2)　国民健康保険税に関すること。 (3)　保険給付の種類及び内容の変更に関すること。 (4)　病院、診療所設置に関すること。 (5)　保健事業大綱の策定に関すること。 (6)　その他町長において重要と認める事項 (協議会の運営) 第4条　協議会は、町長から諮問があったときに、会長がこれを招集する。第5条　会長は、会務を統理し協議会を代表する。第6条　会議は、公益を代表する委員、保険医又は保険薬剤師を代表する委員、被保険者を代表する委員各1人以上を含む過半数の委員の出席がなければ、議事を開き議決することができない。第7条　会議は、会長が議長となり、これを開閉する。第8条　議長は、議題とした案件について、町長に説明を求めることができる。第9条　議長において委員の討論がつきたと認めて採決をしようとするときは、会議に出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。第10条　採決の方法は、起立をもってこれを決する。ただし、議長の意志によって他の方法を用いることができる。第11条　議長の採決した後は、何人も議題について発言することはできない。第12条　会長は、協議会で議決を了した事項につき、速やかに町長に答申しなければならない。第13条　会長は、議事に関し必要があると認めるときは、町長又は関係職員に対し説明を求め、又は資料の提出を求めることができる。第14条　協議会の庶務は、住民課国保係の職員をもって従事させるものとする。第15条　協議会の議事については、会議終了後速やかに会議録を作成し、議長及び出席した委員のうちから議長の指名する委員2名が署名しなければならない。 (被保険者の届出) 第16条　国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「法施行規則」という。)第2条、第3条、第8条から第13条の規定の届出は、住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第22条から第25条まで(国民健康保険の被保険者である者に係る届出の特例)の届出と同一事由に基づく規定によって届出があったものとみなす。 2　法施行規則第5条から第7条に基づく申請及び届出については、第1号様式及び第1号様式の2、第2号様式により申請又は届出をしなければならない。 3　町長は、前項の届書又は申請書の提出があったときは、記載事項の適否、被保険者証添付の有無及び被保険者資格の有無並びに喪失の適否等を確認のうえ受理しなければならない。 (被保険者台帳の作成) 第17条　町長は、被保険者の属する世帯の世帯主氏名、被保険者である者の氏名、生年月日、職業、被保険者資格の得喪年月日並びにその事由を明らかにするため、又は保険給付を行うに当って給付対象者の確認及び被保険者証の記号番号の確認を行うため、被保険者の属する世帯別に被保険者台帳(第3号様式)を作成しなければならない。第18条　町長は、被保険者が国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第7条及び第8条の規定に基づき、資格の取得又は資格の喪失したときは、その異動状況をすみやかに被保険者異動状況整理簿(第4号様式)に記載整理しなければならない。第19条　町長は、被保険者の属する世帯の世帯主に交付した被保険者証を隔年検認又は更新するものとする。 2　前項の検認を行うに当っては、被保険者台帳と照合し、その内容に相違あるときは、所要の手続を経て関係書類を整備しなければならない。 3　前項の確認を得て被保険者証を交付するときは、被保険者証左上欄に検認印(第5号様式)を押印し、交付しなければならない。 4　第1項の検認又は更新のため旧証を提出している間において、療養の給付を受けようとするときは、被保険者の属する世帯の世帯主は、町に国民健康保険受給資格証明書交付申請書(第6号様式)を提出するものとする。 5　前項の規定による届出が提出されたときは、町長はすみやかに国民健康保険受給資格証明書(第7号様式)を申請者に交付しなければならない。 (被保険者証の再交付) 第20条　町長は、法施行規則第7条の規定に基づき被保険者証再交付申請書が提出されたときは、被保険者台帳と照合のうえ必要とする事項を調査確認して交付するものとする。 (移送の承認) 第21条　移送の承認を受けようとするときは、被保険者の属する世帯の世帯主は町長に看護移送承認申請書(第8号様式)を提出するものとする。 2　被保険者から移送承認申請書の提出を受け、審査決定したときは、町長は、すみやかに承認、不承認の旨を申請者に通知(第9号様式)するとともに、国民健康保険移送承認、不承認整理簿(第10号様式)に記載し整理しなければならない。第22条　被保険者の属する世帯の世帯主が国民健康保険法施行法(昭和33年法律第193号)第14条第3項の規定に基づき療養費の支給を受けようとするときは、国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)に次の各号に掲げる療養費の区分により、それぞれ証憑書類及び審査決定上必要とする書類を添付して申請しなければならない。 (1)　医科及び歯科診療診療に要した費用に関し保険医療機関又は保険薬局の療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)第2項に規定の国民健康保険診療報酬請求明細書及び保険医療機関又は保険薬局の発行する領収書 (2)　薬剤薬剤の受領に要した費用に関し前号に規定の国民健康保険調剤報酬請求明細書及び領収書 (3)　移送ア　移送に従事した者の発行する国民健康保険移送料領収書(第12号様式) イ　移送承認通知書 (4)　柔道整復師の施術ア　広尾町が北海道国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に施術協定を委任し、北海道柔道整復師会長と協定(昭和39年3月27日)した協定書に基づく療養費請求領収書イ　北海道柔道整復師会の会員でない柔道整復師の施術を受けた場合は従事した者の発行する領収書(第13号様式) (5)　あんま、はり、きゅう師施術ア　施術に従事した者の発行する領収書及び内訳書イ　その他施術につき医師の発行する施術を必要とする旨の意見書 (6)　輸血に要する血液代ア　供血者の発行する血液代領収書イ　医師の生血を必要とする意見書及び輸血実施にかかる証明 (7)　補装具ア　医師の発行する治療を必要とする旨の意見書イ　補装具製作に従事した者の発行する領収書及び内訳書 2　前項の規定による療養費支給申請を受け審査決定したときは、すみやかに支給額を又は不支給の旨を申請者に通知(第14号様式)しなければならない。 (出産育児一時金の支給) 第23条　被保険者の属する世帯の世帯主が出産育児一時金の支給を受けようとするときは、国民健康保険出産育児一時金支給申請書(第23号様式)を町長に提出しなければならない。 2　出産育児一時金は、妊娠4ケ月以上の場合の出産(死産を含む。)に対してこれを支給するものとする。 3　双生児の出産に対しては、1児排出を1出産とし、出産数に応じて支給するものとする。 4　条例第7条に規定する出産育児一時金は、健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)第36条ただし書に規定する出産であると認められるときは、3万円を加算する。 (葬祭費の支給) 第24条　被保険者の死亡に関し、葬祭費の支給を受けようとする者は、国民健康保険葬祭費支給申請書(第16条に基づく。)を町長に提出しなければならない。 (出産育児一時金、葬祭費の支出命令) 第25条　前2条の規定による申請書の提出を受けたときは、関係台帳等により資格の有無及び支給の適否について審査決定したときは、すみやかに支給額を別に定める支出命令書により申請者に支出するとともに必要事項を被保険者台帳に記載整理しなければならない。 (第三者行為による届出等) 第26条　被保険者の療養の給付にかかる疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その被保険者の属する世帯の世帯主は、すみやかにその旨を町長に届出(第15号様式)しなければならない。 2　町長は、前項の届出を受理した場合において法第64条第1項に該当するときは、すみやかに第三者に対し損害賠償の請求権の行使(第16号様式)を行わなければならない。療養給付途中において第1項の届出を受理かつその時点において損害賠償額の決定並びに支払が行われていない場合においても同様とする。 3　町長は、前項の規定により求償を行った後において、被保険者である被害者並びに届出人及び加害者の使用主その他関係者に対し、事故発生の原因過失の程度、示談の状況及び療養に関する医師の意見書等につき別紙調書(第17号様式)により調査し、その経緯を明らかにしておかなければならない。 4　町長は、損害賠償額を決定し、又は支払われたときは、すみやかに前項の規定による調書を添付し、処理伺(第18号様式)をもって損害賠償額を決定し、別途納付書をもって関係者に請求又は返還をさせなければならない。 (一部負担金の減免及び徴収猶予) 第27条　町長は、一部負担金の支払又は納付の義務を負う世帯主が次の各号のいずれかに該当したことにより、その生活が困難となった場合において必要と認めたときは6ケ月以内の期限に限ってその一部負担金の支払を猶予するものとする。 (1)　干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により収入が著しく減少したとき。 (2)　震災、風水害、火災その他これに類する災害により死亡し、障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。 (3)　事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき。 (4)　前各号に掲げる事由に類する事由があったとき。 2　町長は、世帯主が前項各号のいずれかに該当したことにより、その生活が著しく困難となった場合において必要があると認めるときは、世帯主の申請により一部負担金を減額し、またその支払若しくは納付を免除することができる。 3　世帯主は、前記各項の措置を受けようとするときは、国民健康保険一部負担金徴収猶予、減額、免除申請書(第19号様式)を町長に提出しなければならない。 4　町長は、前項の申請書の提出を受け審査決定した場合は、すみやかに国民健康保険一部負担金徴収猶予、減額、免除証明書(第20号様式)を申請者に交付しなければならない。 5　町長は、一部負担金の徴収猶予、減免の措置を受けた者が各号の一に該当する場合においてその猶予、減免を行った一部負担金の全額又は一部について取消し若しくは一時に徴収することができる。この場合においては、その旨世帯主に通知(第21号様式)しなければならない。 (1)　徴収猶予を受けた者が資力又はその他の事情が変化したため、徴収猶予をすることが不適当と認められたとき。 (2)　偽りその他不正行為により一部負担金の納入を免がれようとする行為が認められたとき。 (3)　偽りその他不正行為により一部負担金の減免を受けたと認められたとき。 6　町長は、前項第3号の場合において、被保険者が保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受けたものであるときは、すみやかに当該保険医療機関又は保険薬局に対し取消の旨を通知(第21号様式)するとともに世帯主がその取消の日の前日までの間に減額又は免除によりその支払を免がれた額を世帯主から徴収するものとする。 (継続療養証明書交付整理簿の作成) 第28条　町長は、法第55条第1項及び国民健康保険法施行法第5条第3項の規定に基づき国民健康保険継続療養証明書を交付したときは、被保険者台帳に必要事項を記載するとともに、国民健康保険継続療養証明書交付整理簿(第22号様式)に記載整理しなければならない。被保険者が継続療養証明書を返還した場合においても同様とする。附　則この規則は、公布の日から施行する。附　則(平成元年規則第12号) この規則は、公布の日から施行する。附　則(平成3年規則第2号) この規則は、公布の日から施行する。附　則(平成6年規則第31号) この規則は、平成6年10月1日から施行する。ただし、第3条第5号の改正規定は、平成7年4月1日から施行する。附　則(平成11年規則第11号) この規則は、平成11年4月1日から施行する。附　則(平成14年規則第16号) この規則は、平成14年4月1日から施行する。附　則(平成16年規則第4号) この規則は、平成16年4月1日から施行する。附　則(平成17年規則第8号) この規則は、平成17年4月1日から施行する。附　則(平成17年規則第17号) この規則は、公布の日から施行し、平成17年4月1日から適用する。附　則(平成19年規則第19号)抄 (施行期日) 1　この規則は、平成19年4月1日から施行する。 (経過措置) 3　この規則施行の際、現に残存する様式等は、この規則による改正にかかわらず、必要な改定を加えたうえ、なお当分の間、使用することができる。附　則(平成20年規則第33号) この規則は、平成21年1月1日から施行する。第1号様式　課長　係長　係　　国民健康保険被保険者証再交付申請書国保被保険者証記号・番号　　　国広尾被保険者氏名性別生年月日　　　　　　　　　　　　再交付申請の理由紛失・汚損・焼失・その他　上記のとおり申請します。　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　住所　広尾郡広尾町　　　　　　　　　　　　　氏名　　広尾町長　　　　殿第1号様式の2 　課長　係長　係　　国民健康保険特別被保険者証交付申請書被保険者証の記号・番号国広尾住所を離れる被保険者氏名性別生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の理由交付申請出稼ぎ　　　　その他旅行長期入院　　住所を離れる期間年　　　　月　　　　日から年　　　　月　　　　日まで　上記のとおり申請します。　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住所　広尾郡広尾町　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　広尾町長　　　　殿第2号様式　課長　係長　係　　　　　国民健康保険法第116条該当非該当届　証記号・番号国広尾該当年月日年　　月　　日被保険者名氏名　住所　学校名称　所在地　修業年限年在学年年　上記のとおり届けます。　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日世帯主住所　広尾町氏名　　広尾町長　　　　殿附記第3号様式区名　区 No. 　世帯 No. 　　記号広尾番号現　国民健康保険被保険者名簿世帯主名　　新　被保険者氏名性別生年月日続柄資格取得資格喪失事由その他年月日認印年月日認印 1 　　男女　　　　主　　　　　　　　　　 2 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　 3 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　　 12 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　 13 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　 14 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　 15 　　男女　　　　　　　　　　　　　　　療養給付記録簿備考年.月件数療養給付費用 (点数) 年.月件数療養給付費用 (点数) 年.月件数療養給付費用 (点数) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第4号様式届出年月日異動年月日住所異動者名世帯主被保険者備考世帯主異動者増減現在数増減現在数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第5号様式第6号様式国民健康保険受給資格証明書交付申請書被保険者証記号番号　発病又は負傷年月日年　　月　　日症状　発病又は負傷の場所　受給者である被保険者氏名生年月日　　　年　　月　　日生世帯主との続柄　　　上記のとおり、受給資格証明書の交付を申請します。　　　　　　　　年　　月　　日　世帯主住所　広尾町氏名　　　広尾町長　　　　殿第7号様式国民健康保険受給資格証明書交付年月日　　　　　年　　月　　日自　　　年　　月　　日有効期間　　　　　　　　　　　　至　　　年　　月　　日保険者名所在地保険者名広尾郡広尾町西4条7丁目1番地広尾町受給資格者氏名生年月日資格取得年月日　年　　　　月　　　　日生　年　　　　月　　　　日　　世帯主氏名現住所資格取得年月日　広尾町年　　　　月　　　　日　　被保険者証記号及び番号「広尾」証明書発行の理由　　上記の者は、本町の被保険者で、現に受給資格を有することを証明する。　　　　　　　年　　月　　日広尾町長　　　　　　　　　　　　印第8号様式広尾町国民健康保険移送承認申請書被保険者証記号番号　移送を必要とする被保険者傷病名　発病負傷年月日年　　月　　日被保険者の氏名　性別男・女生年月日　傷病の原因　世帯主の住所氏名住所広尾郡広尾町氏名　診療した医師及び歯科医師に関する事項傷病名　初診年月日　傷病の程度　診療見込期間　診療見込額　移送移送区間　　移送方法　移送回数回移送年月日年　　月　　日移送を必要と認める理由　住所　氏名　上記の者について移送の承認について申請します。　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日住所　広尾町　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　広尾町長　　　　　　　　殿第9号様式広尾町国民健康保険移送承認不承認通知書被保険者証記号番号　被保険者氏名　世帯主氏名　傷病名　施設の所在地名称名称　所在地　移送(不)承認の決定理由　移送の承認事項区間：方法：　　　さきに申請された移送については上記のとおり承認します。　　　(不承認に決定しました) 　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日広尾町長　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　殿　　注　この通知書を受取ったら下記のとおり措置して下さい。　　　療養費支給申請には、下記書類を添付して下さい。　　　　　A　本通知書　　　　　B　移送に従事した者の発行する移送料領収書　不服の申立等 1　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。 2　この処分について不服がある場合には、前項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、広尾町(訴訟において広尾町を代表する者は、広尾町長となります。)を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。　ただし、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。 3　この処分については、第1項の審査請求の裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができません(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第103条)。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。第10号様式広尾町国民健康保険移送承認不承認整理簿整理番号記号番号被保険者証被保険者氏名世帯主氏名申請承認日区分承認不承認年月日左の決定通知不承認理由承認事項請求の有無康保険審査会北海道国民健療養費区間方法年月日申請申請額決定額年月日決定通知年月日受令　　　　年　月　日　　　　　有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第11号様式　課長　課長補佐　係長　主査　係　　　被保険者証記号、番号広尾・療養を受けた被保険者名　続柄　傷病名　療養期間　　　年　　　月　　　日から日間　　　年　　　月　　　日まで発病負傷年月日　診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在　診療又は薬剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名　療養の給付が受けることができなかった理由　発病の原因別紙明細書のとおりた費用療養に要し円傷病の経過療養の内容備考　審査決定額療養に要した費用被保険者負担額公費負担額保険者負担額円円円円　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。　年　　　　月　　　　日　住所　　広尾町　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　広尾町長　　　　　　　　殿第12号様式国民健康保険移送料領収書一金　　　　　　　　　　　　　　円也　上記の金額を領収致しました。ただし、下記内訳のとおり　　　　　　　年　　月　　日移送に従事した者の住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　広尾町長　　　　殿被保険者の記号番号　世帯主名　移送された保険者氏名　世帯主との続柄　性別　傷病名　移送経路略図　移送料内訳　費用区分日当宿泊賃金手当汽車賃 (船賃) バス営業車計員数　従業者　医師　　　　　　　　　看護婦　　　　　　　　　人夫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第13号様式領収書　一金　　　　　　　円也傷病名　傷病年月日　年　月　日施術期間自　　年　月　日至　　年　月　日日間　(内訳) 種別回数単価金額備考初診料回円円時間外初診　　年　月　日深夜往療料回　　往療距り　　　　㎞普通　　　　回暴風雨雪整復料固定料施療料回回回　　部位施療料　　　部位その他　　　　計　　　初検よりの処置回数　　回領収に関する事項上記のとおり領収しました。　　　　年　　月　　日　　　　　　柔道整復師　住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　殿医師の施術に関する同意　　　医師　　　　　　　　　　　　　　　印　　第14号様式事務連絡　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　殿広尾町役場保健衛生課国保係　　　　療養費の支給について　このことについて、　　月分の申請のあった　　　　　　殿にかかる療養費として下記のとおり決定したので、期日厳守のうえ、印鑑を持参して、収入を役窓口で受領される様お知らせ致します。記 1　支給額　　　　　　　円 2　支払期日　　　　　　月　　日第15号様式第三者行為による傷病届被保険者証記号番号　被保険者(被害者) 氏名　世帯主との続柄　事故発生年月日年　　　月　　　日　　　午前後　　　　　　時頃事故発生の場所　事故発生原因とその状況　第三者(加害者)に関する事項加害者住所　電話番氏名　職業　使用主所在地　電話番名称　職業　代表者名　　　示談並びに請求権の放棄の有無年月日及びその金額示談有　　　　年　　月　　日賠償金の内訳医療費　　　　　　　　　円休業補償　　　　　　　　円看護料見舞金無金　　　　　　　　　　　　円移送料障害補償請求権放棄有　　　　年　　月　　日慰藉料その他葬祭料交通費無金　　　　　　　　　　　　円計円自動車損害賠償責任保険責任保険の有無有・無保険金受領金額並びに年月日金　　　　　　　　　円年　　月　　日責任保険証明書番号　保険会社名　責任保険の契約者住所　氏名　加害者住所　氏名　診察した医師に関する事項傷病名及び傷病の程度　初診年月日年　　　月　　　日診療見込期間箇日月間国保診療開始日年　　　月　　　日診療見込額国保診療開始前円国保診療開始後円住所氏名等　　　　年　　　　月　　　　日　医師の住所　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　電話　　　　　　　番　　　　上記のとおりお届けいたします。　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　世帯主　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印広尾町国民健康保険　殿　　　　　 (註)　1　第三者に関する事項中、届出現在不明のことについては、空白のまま提出し、判明次第保健衛生課国保係へ連絡して下さい。第16号様式広保発　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　殿広尾町長　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　第三者行為による傷病の保険給付及び損害　　　　　　　　賠償請求権の取得について(通知) 　あなたの世帯の　　　　　　殿が受けた事故による傷病は第三者の行為によるものでありますが、損害賠償履行遅延などのためとりあえず保険給付を行うことを決定いたしました。これにより、国民健康保険法第64条の規定に基づき　　　　　　殿が、加害者に対し有する損害賠償請求権のうち、保険給付を行った限度で、当町(広尾町)が　　　　　　殿に代わり、加害者に対する損害賠償請求権を取得することになります。したがってあなたは保険給付の価格の限度で損害賠償を受けることができませんのでご注意下さい。　もし受けますと、その額は当町(広尾町)へ返納しなければなりませんのでご承知おき下さい。第17号様式事故発生等の状況調書 1　被害者住所氏名 2　加害者住所氏名 3　事故発生時　　　　年　　月　　日　午前後　　　　時　　　　分 4　事故発生の場所 5　傷病区分　　　　交通事故、けんか、その他 6　過失の程度　大部分が被害者過失、大部分が第三者過失、相互過失、　　　　　　　第三者無過失、その他(　　　　　　　　) 7　事故発生の原因及び状況 8　事故発生現場見取図及び写真医師の意見傷病名及び傷病の程度初診年月日　年　月　日国保診療開始年月日　年　月　日診療見込期間日診療費見込額国保診療開始前国保診療開始後計　　　保険医療機関住所、名称医師名第18号様式　　町長副町長課長係長係第　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　起案年　　　月　　　日　決裁年　　　月　　　日　施行年　　　月　　　日　　　損害賠償請求権の代理取得及び第三者行為傷病に係る返還金処理伺　　　このことについて　　月　　日関係者について調査のところ別紙調書のとおりでありますので、下記のとおり賠償額又は返還額を決定して処理してよろしいか。記　被害者(被保険者) 住所氏名　　　損害賠償請求権代理取得等の原因国民健康保険法第64条　示談又は自動車損害賠償責任保険による賠償額円損害賠償請求額円納付期限年　　月　　日返還金円年　　月　　日上記金額決定の基礎療養給付費総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円符号事項算出金額　円 a 賠償総額　　 b 賠償以前の療養給付費総額　　 c 同上保険者負担分 b× 　 d 保険者代位請求額 a≧　b＝c a＜b＝a× 　 e 保険者が給付を免れる額 a－b 法第64条第2項のみの場合はa 　 f 賠償以後の療養給付費総額　　 g 保険者が給付すべき額 (f－c)× 　 h 法第64条2項のみの場合における返還金 c－g 　 i 法第64条第1項及び第2項を併せ処理する場合における返還金保険医療機関又は保険薬局の請求額 (別紙通知書写添付) 　　 j 返還金 i－g 　賠償金支払義務者住所氏名　　返還金納付義務者住所氏名　　調査担当係員職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　注意事項　1．法第64条第2項のみの場合は、「d」「b」欄の記入は必要でない｡　　　　　　2．「i」欄記載金額の算出は、保険医療機関又は保険薬局開設者に対する通知書案写を添付して代えるものとす。第19号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収猶予国民健康保険一部負担金　減免　申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免除被保険者証記号番号広尾療養の給付を受ける者の氏名　生年月日　月　日世帯主との続柄　傷病名 1 2 3 疾病又は負傷年月日年　　　月　　　日徴収猶予減免免除割合　　　割金額　　　円期間　　ケ月事由　　上記のとおり申請します。　　　　年　　月　　日住所　広尾郡広尾町　　　　世帯主　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　　　　広尾町長　　　　殿第20号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収猶予国民健康保険一部負担金　減免　証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免除被保険者証の記号番号　療養の給付を受ける者の氏名　生年月日年　　月　　日住所　世帯主の氏名　続柄　傷病名　疾病又は負傷年月日年　　　　　月　　　　　日徴収猶予減免免除　割合　　　　　　割、金額　　　　　　円、期間　　　　　　ケ月　上記のとおり証明する。　　　　　　年　　月　　日　　　　広尾町長　　　　殿第21号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収猶予国民健康保険一部負担金　減免　取消通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免除被保険者証記号番号広尾療養を受けている者の氏名　生年月日　　年　　月　　日生住所広尾郡広尾町世帯主氏名　世帯主との続柄　傷病名　疾病又は負傷年月日年　　月　　日徴収猶予又は減額、免除を受けていた割合　　　割金額　　　円期間　　ケ月徴収猶予減額　　取消免除取消年月日　　年　　月　　日取消理由　　上記のとおり通知します。　年　　月　　日　広尾町長　　　　　　　　印　　　　　　　　　　殿　不服の申立等 1　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。 2　この処分について不服がある場合には、前項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、広尾町(訴訟において広尾町を代表する者は、広尾町長となります。)を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。　ただし、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。 3　この処分については、第1項の審査請求の裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができません(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第103条)。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。第22号様式国民健康保険継続療養証明書交付整理簿被保険者証記号番号受給者の氏名世帯主の氏名継続給付申請継続給付証明書保険医療機関又は保険薬局名証明書返還年月日内訳年月日交付年月日有効期間初診年月日入院通院の別保険医療機関又は保険薬局名法第55条第1項法施行法第5条第3項　　　　　　　自至　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第23号様式国民健康保険出産育児一時金支給申請書　下記のとおり、出産育児一時金の支給を申請します。年　月　日　申請者住所　氏名　電話　　　―　　　　　　　　　　　広尾町長　　　　　　　　様　被保険者証記号番号広尾― 世帯主　出産した被保険者　生年月日年　　月　　日申請者との続柄　出産の年月日年　　月　　日出産時の氏名　性別男・女出産の種類　正常　　　早産(妊娠　　カ月)　　　　流産　　　死産備考　　　受領の方法 1　金融機関への振込み　金融機関名　口座名義人　預金種別普通・当座口座番号　

		課長	係長			係
国民健康保険被保険者証再交付申請書
国保被保険者証記号・番号				国広尾
被保険者	氏名			性別	生年月日




再交付申請の理由				紛失・汚損・焼失・その他
上記のとおり申請します。　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　住所　広尾郡広尾町　　　　　　　　　　　　　氏名　　広尾町長　　　　殿

届出年月日	異動年月日	住所	異動者名		世帯主			被保険者			備考
届出年月日	異動年月日	住所	世帯主	異動者	増	減	現在数	増	減	現在数	備考

被保険者証記号番号			発病又は負傷年月日	年　　月　　日
症状
発病又は負傷の場所
受給者である被保険者氏名生年月日	年　　月　　日生				世帯主との続柄
上記のとおり、受給資格証明書の交付を申請します。　　　　　　　　年　　月　　日
世帯主		住所　広尾町氏名
広尾町長　　　　殿

保険者名	所在地保険者名		広尾郡広尾町西4条7丁目1番地広尾町
受給資格者	氏名生年月日資格取得年月日		年　　　　月　　　　日生　年　　　　月　　　　日
世帯主	氏名現住所資格取得年月日		広尾町年　　　　月　　　　日
被保険者証記号及び番号		「広尾」
証明書発行の理由

広尾町国民健康保険移送承認不承認通知書
被保険者証記号番号		被保険者氏名			世帯主氏名
傷病名			施設の所在地名称	名称
				所在地
移送(不)承認の決定理由
移送の承認事項	区間：
	方法：
さきに申請された移送については上記のとおり承認します。　　　(不承認に決定しました) 　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日広尾町長　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　殿
注　この通知書を受取ったら下記のとおり措置して下さい。　　　療養費支給申請には、下記書類を添付して下さい。　　　　　A　本通知書　　　　　B　移送に従事した者の発行する移送料領収書　不服の申立等 1　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。 2　この処分について不服がある場合には、前項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、広尾町(訴訟において広尾町を代表する者は、広尾町長となります。)を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。　ただし、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。 3　この処分については、第1項の審査請求の裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができません(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第103条)。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

領収書　一金　　　　　　　円也
傷病名		傷病年月日	年　月　日		施術期間	自　　年　月　日至　　年　月　日	日間
(内訳)
種別	回数		単価	金額		備考
初診料	回		円	円		時間外初診　　年　月　日深夜
往療料	回					往療距り　　　　㎞普通　　　　回暴風雨雪
整復料固定料施療料	回回回					部位
施療料						部位
その他
計						初検よりの処置回数　　回
領収に関する事項	上記のとおり領収しました。　　　　年　　月　　日　　　　　　柔道整復師　住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　殿
医師の施術に関する同意	医師　　　　　　　　　　　　　　　印

1　被害者住所氏名
2　加害者住所氏名
3　事故発生時　　　　年　　月　　日　午					前後		時　　　　分
4　事故発生の場所
5　傷病区分　　　　交通事故、けんか、その他
6　過失の程度　大部分が被害者過失、大部分が第三者過失、相互過失、　　　　　　　第三者無過失、その他(　　　　　　　　)
7　事故発生の原因及び状況
8　事故発生現場見取図及び写真
医師の意見	傷病名及び傷病の程度
	初診年月日	年　月　日	国保診療開始年月日			年　月　日			診療見込期間	日
	診療費見込額	国保診療開始前		国保診療開始後				計

	保険医療機関住所、名称医師名

徴収猶予国民健康保険一部負担金　減免　申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免除
被保険者証記号番号	広尾	療養の給付を受ける者の氏名			生年月日	月　日		世帯主との続柄
傷病名	1 2 3			疾病又は負傷年月日			年　　　月　　　日
徴収猶予減免免除	割合　　　割金額　　　円期間　　ケ月		事由
上記のとおり申請します。　　　　年　　月　　日住所　広尾郡広尾町　　　　世帯主　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　　　　広尾町長　　　　殿

徴収猶予国民健康保険一部負担金　減免　証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免除
被保険者証の記号番号		療養の給付を受ける者の氏名			生年月日	年　　月　　日
住所			世帯主の氏名				続柄
傷病名			疾病又は負傷年月日	年　　　　　月　　　　　日
徴収猶予減免免除	割合　　　　　　割、金額　　　　　　円、期間　　　　　　ケ月
上記のとおり証明する。　　　　　　年　　月　　日　　　　広尾町長　　　　殿

被保険者証記号番号		広尾
療養を受けている者の氏名					生年月日			年　　月　　日生
住所	広尾郡広尾町
世帯主氏名				世帯主との続柄
傷病名				疾病又は負傷年月日			年　　月　　日
徴収猶予又は減額、免除を受けていた	割合　　　割金額　　　円期間　　ケ月		徴収猶予減額　　取消免除			取消年月日			年　　月　　日
取消理由
上記のとおり通知します。　年　　月　　日　広尾町長　　　　　　　　印　　　　　　　　　　殿　不服の申立等 1　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。 2　この処分について不服がある場合には、前項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、広尾町(訴訟において広尾町を代表する者は、広尾町長となります。)を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。　ただし、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。 3　この処分については、第1項の審査請求の裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができません(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第103条)。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

被保険者証記号番号	受給者の氏名	世帯主の氏名	継続給付申請			継続給付証明書		保険医療機関又は保険薬局名			証明書返還年月日
			内訳		年月日	交付年月日	有効期間	初診年月日	入院通院の別	保険医療機関又は保険薬局名
			法第55条第1項	法施行法第5条第3項	年月日	交付年月日	有効期間	初診年月日	入院通院の別	保険医療機関又は保険薬局名
							自至

被保険者証記号番号	広尾―	世帯主
出産した被保険者		生年月日	年　　月　　日
申請者との続柄		出産の年月日	年　　月　　日

出産時の氏名		性別	男・女
出産の種類	正常　　　早産(妊娠　　カ月)　　　　流産　　　死産
備考

受領の方法	1　金融機関への振込み
		金融機関名
		口座名義人
		預金種別	普通・当座	口座番号