○広尾町重度心身障害者年金支給条例施行規則
昭和52年3月26日
規則第3号
(趣旨)
第1条　この規則は、広尾町重度心身障害者年金支給条例(昭和52年条例第7号。以下「条例」という。)の施行について、必要な事項を定めるものとする。
(申請の手続)
第2条　条例第2条の規定により、新たに受給権者になる者若しくはその同居の親族又は民生委員は、重度心身障害者年金支給申請書(別記第1号様式)に住民票抄本を添えて、毎年3月1日から3月31日までの間に町長に提出しなければならない。
(受給資格の認定)
第3条　町長は、前条の規定による申請書を受理したときは、条例第2条による受給資格を有することを確認して、その給付を認定し、支給時に広尾町重度心身障害者年金証書(別記第2号様式)を受給権者に交付する。
(資格喪失の届出)
第4条　受給権者が条例第6条に該当するときは、本人若しくは同居の親族又は民生委員は、重度心身障害者年金受給資格喪失届(別記第3号様式)に、交付を受けた年金証書を添えて町長に提出しなければならない。
(年金の返還)
第5条　町長は虚偽の申請又は資格喪失届出の遅延により不当に年金の給付を受けた者があることを知ったときは、既に給付した年金の全部又は一部の返還を命ずることができる。
(譲渡等の禁止)
第6条　受給権者は、年金を受ける権利を他人に譲渡し、又は担保に供してはならない。
(証書の再交付)
第7条　年金証書を亡失し、又はき損したときは、すみやかにその理由を記載した重度心身障害者年金証書再交付申請書(別記第4号様式)を町長に提出して、その再交付を受けなければならない。この場合先に交付した証書は、その効力を失うものとする。
(帳簿の備付)
第8条　町長は、年金の支給を明らかにするため、重度心身障害者年金裁定並びに受給権者台帳(別記第5号様式)及び重度心身障害者年金支給申請処理簿(別記第6号様式)を備付け、常にその記載事項について整理するものとする。
附　則
1　この規則は、昭和52年10月1日から施行する。
2　昭和52年度の支給額は、12,000円とし、申請手続きを9月1日から9月30日までと読み替える。
附　則(平成元年規則第12号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成3年規則第2号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成11年規則第11号)
この規則は、平成11年4月1日から施行する。
附　則(平成12年規則第23号)
この規則は、平成12年7月1日から施行する。
附　則(平成19年規則第19号)抄
(施行期日)
1　この規則は、平成19年4月1日から施行する。
(経過措置)
3　この規則施行の際、現に残存する様式等は、この規則による改正にかかわらず、必要な改定を加えたうえ、なお当分の間、使用することができる。
附　則(平成21年規則第38号)
この規則は、平成21年7月1日から施行する。

別記第1号様式

重度心身障害者年金支給申請書

年　　月　　日　　

　広尾町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　受給権者との関係　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　広尾町重度心身障害者年金支給条例により、年金の支給を受けたく、関係書類を添えて申請いたします。

1　受給資格者の状況

氏名

　

性別

男・女

生年月日

大・昭・平

年　　月　　日

満年齢

歳

住所

広尾郡広尾町

本籍

　

住民登録年月日

　大正・昭和・平成　　　　年　　　月　　　日

該当資格

1　身障福祉法1〜2級　2　国民年金法1級　3　児童扶養手当法

4　特別児童扶養手当法　5　その他町長のみとめたもの

家族の状況

氏名

続柄

性別

年齢

職業

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

　

　

男・女

　

　

振込先銀行

　

口座人名義(カタカナ)

　

支店名

　

総・普・当

口座番号

　

同意書　本申請にかかる支給決定のため、受給権者又はその法定代理人の町税、都市計画税及び国民健康保険税の納付状況について、町長が関係当局に報告を求めることに同意します。

受給権者又はその法定代理人　氏名　　　　　　　　　　印　

別記第2号様式

　

　

イメージ

　

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　広尾町重度心身障害者年金証書

　

　　　　　　　証書番号　第　　　　　　号

　

　　　　　殿　　　　

　　あなたは、心身に重度の障害がありながら、社会の諸条件を克服されている努力に深く敬意を表します。

　　ここに日頃のご心労を慰めると共に、町民助け合いの趣旨に則り、重度心身障害年金を贈呈いたします。

　

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

広尾町長　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

　

　

　(裏)

受給者氏名

　

年金額

円

受給者住所

広尾町

広尾町

支給状況

　　　　　　　証書をもっている方へ

年度

支給金額

年月日

印

　　(この証書はどういうものか)

　1　この証書は、これをもっている人に障害者年金を受ける資格があることを証する書類ですから、大切に保管して下さい。

　　(支払いはいつどこで受けられるか)

　2　年金の支払いは、この証書を呈示して受けてください。支払いは毎年4月です。

　　(年金を受ける資格がなくなるのはどういう場合か)

　3　年金を受ける資格がなくなるのは次のとおりです。資格がなくなったときはすぐ役場に届け出て下さい。

　ア　死亡したとき。

　イ　広尾町に居住しなくなったとき。

　　(証書をなくしたとき、破ったりよごしたときはどうすればよいか)

　4　証書をなくしたときはすぐ役場に届け出て下さい。新しい証書を渡します。その後なくした証書がでてきたときは、その証書を役場へかえして下さい。又破ったり、よごしたときは新しい証書を渡しますので役場へ申請して下さい。

　

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

別記第3号様式

重度心身障害者年金受給資格喪失届

　　年　　月　　日

　　広尾町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　

届出者　受給権者との関係　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　

　下記の理由により年金受給の資格を喪失したので、年金証書を添えて、お届けいたします。

記

受給権者氏名

　

年金証書番号

第　　　　　号

資格喪失月日

　　　　　　年　　月　　日

資格喪失の理由

　

別記第4号様式

重度心身障害者年金証書再交付申請書

　　年　　月　　日

　　広尾町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　受給権者との関係　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　

　このたび、下記の理由により、年金証書を亡失(き損)したので、(年金証書を添え)再交付願いたく、申請いたします。

記

受給権者氏名

　

亡失(き損) 年金証書番号

第　　　　　号

亡失(き損)の時期

　

亡失(き損)の理由

　

別記第5号様式

重度心身障害者年金裁定並びに受給権者台帳

開始裁定

町長

副町長

課長

補佐

係長

係

合議

年月日

記事

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

廃止裁定

　

　

　

　

　

　

　

　

　

開始年月日

　　年　　月　　日

年金証書番号

第　　　号

　

　

廃止年月日

　　年　　月　　日

　

　

申請者

氏名

　

性別

男・女

年齢

　歳

住所

　

受給権者との関係

　

　

　

受給権者

氏名

　

性別

男・女

年齢

　歳

　

　

生年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　

住所

　

　

　

該当資格

1身　　2国　　3児　　4特児　　5他

　

　

住民となった年月日

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　

　

(裏)

年度

支給額

支給年月

取扱者印

受給者印

資格確認印

(所得状況他)

摘要

　

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

別記第6号様式

重度心身障害者年金支給申請処理簿

収受番号

収受月日

申請者住所

決定年月日

処理経過

証書番号

証書返付年月日

摘要

〃　　　　氏名

　

　

　

　　　年　月　日

　

第　　　号

　　　　年　月　日